お問い合わせ

初診の患者様へ

問診票については、印刷してご記入の上、来院の際にお持ちください。(お待ちいただく時間の短縮にもなります)

問診票が印刷できなかった方へ

問診票をご覧になるには、ご使用のパソコンに PDFファイル閲覧ソフトウェア のAdobe Readerがインストールされている必要があります。
Adobe Readerは無料で利用できます。下のボタンを押してソフトウエアをダウンロードし、インストールしてください。
Adobe Reader をインストール後、問診票を印刷してください。

遠隔相談も可能です

男性がパソコンを見ている写真

当院では、来院が難しい方に対して、遠隔(ビデオ通話)での初診カウンセリングも対応しています。
以下のメールフォームに必要事項を記入し、お問い合わせください。
※カウンセリングの日時に関しましては、お問い合わせ後にお電話で調整をさせていただきます。

お問い合わせフォーム

パソコンを操作している写真

アルパーク歯科・矯正・栄養クリニックのホームページをご覧いただきありがとうございます。以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。迷惑メール対策でドメイン指定されている方は、メールが受信できるよう設定を変更いただきますよう、よろしくお願いします。
※携帯アドレスの場合、@gmail.comからのメールが受信できるよう設定してください。

※お急ぎの方は電話でのご相談をお願いします。

お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
確認用メールアドレス必須
電話番号必須
--
年齢
性別
お問い合わせ内容必須

遠隔相談をご希望の方は以下もご入力ください

相談内容
使用するアプリ

例)LINE、Skype、ZOOMなど